※印は入力必須項目です。
お届け先様（※ご依頼主様と同じ場合もご入力お願いいたします。）
■郵便番号 ※必須
半角英数・ハイフン無し 記入例：2400111
■ご住所 ※必須
記入例：東京都港区南青山2丁目2-5
■法人様宛の場合は以下もご記入ください。
会社名： 記入例：株式会社○○○○
部署名等： 記入例：代表取締役/営業部/秘書課etc
■お電話番号 ※必須
半角英数・ハイフン無し 記入例：0358600953
■お名前 ※必須
様 記入例：山田 華子
ご依頼主様
■郵便番号 ※必須
郵便番号： 半角英数・ハイフン無し 記入例：2400111
■ご住所 ※必須
記入例：東京都港区南青山2丁目2-5
■法人様の場合は以下もご記入ください。
会社名： 記入例：株式会社○○○○
部署名等： 記入例：代表取締役/営業部/秘書課etc
■お電話番号 ※必須
半角英数・ハイフン無し 記入例：0358600953
■お名前 ※必須
記入例：鈴木 一郎
■メールアドレス ※必須
半角英数 記入例：abcde@sample.com
【確認のため、お手数ですが再度ご記入ください。】
■お電話しても良い時間帯【複数選択可】
8：00～10：00 10：00～12：00 12：00～14：00 14：00～16：00 16：00～18：00 18：00～20：00 電話は避けてほしい
原則として当サイトからのご連絡はメールにていたします。
お急ぎの場合や、口頭でのヒアリングをご希望の場合のみ、上記ご希望時間帯にお電話でご連絡を差し上げる場合がございます。
お贈りするフラワーギフトについて
■相手様の方について ※必須
このフラワーギフトを、ご依頼主様にとって、どのような存在の方に贈られますか？
当てはまるものをひとつ、選択してください。
想いを寄せている好きな方 恋人 奥様 親しいご友人 上司 部下 お仕事上のお客様 お取引先様 その他、仕事上お世話になった方 プライベートでお世話になった方 お母様 お父様 ご姉妹 ご兄弟 その他
その他の場合：
■用途 ※必須
このフラワーギフトを、どのような用途でお贈りになりますか？
当てはまるものをひとつ、選択してください。
お誕生日 ご結婚記念日 その他記念日 クリスマス バレンタインデー ホワイトデー お礼 上場祝い オフィス移転祝い その他
その他記念日の場合：
その他の場合：
■ご年代 ※必須
お贈りする相手様のご年代について、当てはまるものをひとつ、選択してください。
■ご予算 ※必須
仮予約の際にご記入していただきましたご予算をご確認の上、チェックをお願いいたします。（すべて税別、送料込）
30,000円以内 35,000円以内 40,000円以内 45,000円以内 50,000円以内 55,000円以内 60,000円以内 60,000円以内 80,000円以内 100,000円以内 それ以上
それ以上の場合：( 円以内)
※ご予算は、３万円（税別・送料込）から、お受けしております。
■ご希望のお花の色
ご依頼主様のご希望のお花の色を、ご自由にお聞かせください。
■ご依頼主様のご職業
よろしければ、ご依頼主様のご職業をお聞かせください。
イメージに合わせて、デザインをお作りします。
ご職業：（ ）
■エピソード
お贈りする相手様との印象に残る思い出などございましたら、お聞かせください。
エピソードをデザインに盛り込み、お作りします。
■大きさ
一般のプリザーブドフラワーギフトは、幅15センチ×高さ15センチくらいのものが多く見られますが、ご指定が無ければ、幅20～30センチ×高さ30センチ～40センチの豪華なボリュームでお作りします。
飾る場所に合わせてご希望の大きさがある場合はご指定ください。ご対応いたします。
記入例：高さ●●センチ以内、幅●●センチ以内、奥行き●●センチ以内、など
■メッセージ
メッセージの添付をご希望の方は、こちらにご記入ください（全角100文字以内）
■その他、ご希望やご質問などがありましたらお気軽にご記入ください。
ご記入お疲れ様でした。
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